セラミックとジルコニアで格安な審美歯科治療ができる美容歯科クリニック 【公式】上高井戸歯科六本木

上高井戸歯科六本木
高クオリティの審美治療がリーズナブルな価格
高クオリティ+低価格=安心、患者さんの負担を少しでも軽くしたい

モニター治療応募フォーム

モニターのご検討ありがとうございます。

ご応募の前に、今一度下記をお確かめください。
・論文等に使用可能な希少な症例であること
・他の患者様の応募症例と重複しないこと
・治療課程の撮影にご同意いただけること

まず、その症例を治療することにより、新しい治療経験を確立できるような、希少な症例であることが前提となります。
そのため、当クリニックで過去に治療経験のあるような症例であったり、ダメ元で金銭的に安くすめばラッキーというような応募にモニターをお願いすることはございませんので、厳しいようですがあらかじめご了承ください。

お名前
お電話番号 (任意)
メールアドレス
メールアドレス
(確認の為再入力)

メールアドレスを入力してください。 入力された2つのメールアドレスが一致しません。
現在の症状および
ご応募の動機等

送信前に下記の注意事項をよくお読みください。

入力された内容はSSLで暗号化され安全に送信されます。

注意:
モニター応募以外の内容は業務妨害と見なし対処させていただきますのでご注意ください。

「モニター希望です」「まだモニター募集してますか」のような、内容の何も無い短文の内容にはお返事いたしません。
できるかぎりで結構ですので、必ず応募に至ったご動機と、どのような状態および症状であるかを入力の上ご応募ください。

折り返し、ご入力いただいたメールアドレスへ、システムからご応募確定の自動送信メールが届きますが、迷惑メールとして扱われる可能性があるため、ドメイン864618.comからのメールを受信できるようにご指定いただき、また、必ず迷惑メールフォルダ等もチェックしていただくようお願いいたします。

尚、icloud.com等のメールアドレスで、Spamhausのスパムフィルターを有効にしている場合は、Spamhausの縛りがきつすぎて、当クリニックからのメールは一切届きませんので、スパムフィルターを解除するか、他のメールアドレスをご利用ください。

交通アクセス~上高井戸歯科六本木へのアクセス~

東京都港区六本木5-1-3 ゴトウビルディング1st 9F
TEL.0120-951-250
TEL.03-5770-8469
日比谷線 六本木駅 徒歩1分
10:00~19:00 休診:日曜、祝日

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